Включенность как фактор социального и общественного прогресса России

Такие ключевые понятия, как «качество жизни», «активизация человеческого потенциала» и «доверие», не могут быть реализованы на практике без нескольких инструментов (институтов). Одним из них является «включенность», понимаемая как вовлеченность всех социальных групп (за исключением, пожалуй, наиболее маргинализированных) и максимального числа индивидов в деятельность желаемых общественных институтов, формирование которых является одной из задач позитивного развития России. Обратный феномен, который, соответственно, должен быть максимально уменьшен по мере реализации такого позитивного сценария, — «исключенность».

 

1. Диагноз

Нынешнее состояние в этой сфере можно описать скорее как сочетание «недостаточной включенности» и «исключенности». Это доказывается двумя феноменами российской социальной жизни:

— массовым патернализмом, в том числе и среди относительно обеспеченных слоев населения;

— высокой и нарастающей долей групп, которые не получают от общества поддержку, позволяющую вести им «достойную» жизнь.

Массовый патернализм связан с несколькими основными факторами:

— историческое наследие, когда на протяжении столетий российской истории государство целенаправленно регулировало все стороны общественной и личной жизни (вспомним крепостничество, советский период). Реформы Александра II и последние 25 лет российской истории оказались недостаточными для того, чтобы переломить тренд, трансформировать «подданного» в «гражданина»;

— архаичной структурой экономики, в которой государство по-прежнему контролирует «командные высоты», а значит и является главным работодателем;

— из вышесказанного вытекает общеизвестный факт о явно недостаточных масштабах малого и среднего, неподконтрольного государству бизнеса, занятость в котором никак не совместима с патернализмом;

— сверхцентрализация власти, когда роль местного самоуправления низведена до минимума и в роли распределителя социальных благ в глазах конкретного человека выступает либо президент, либо федеральное правительство;

— излишняя зарегулированность деятельности НКО и других общественно-активных низовых групп людей;

— отсутствие запроса к системе, прежде всего, общего образования на обучение детей не только набору знаний, но и компетенциям общественно активной личности.

Следствием массового патернализма является неэффективное использование тех государственных ресурсов, которые сейчас выделяются на социальные программы. Отсутствие заинтересованности самого человека принять активное участие в формировании своей жизни, во-первых, возлагает на государство излишние по многим направлениям обязательства и, во-вторых, препятствует обеспечению высокой степени адресности в предоставлении социальной помощи.

Можно с высокой степенью вероятности утверждать, что даже желаемое увеличение доли ВВП, идущей на развитие человеческого потенциала, может быть в значительной (если не решающей) степени обесценено сохранением патернализма в отношениях между массовым российским человеком и государством.

Еще одним следствием этих отношений является препятствование созданию атмосферы доверия в российском обществе. Дело в том, что патернализм формирует подозрительное отношение к власти, которая «недодает», «ворует» и т.п. Отсюда имеющийся параллельный феномен глубокого массового недоверия к государственным институтам (кроме фигуры президента), что отражается, в частности, в массовой избирательной апатии, нежелании пользоваться даже теми скромными возможностями гражданского наблюдения и контроля за государством, которые есть сейчас.

Что касается высокой и нарастающей доли групп, которые не получают от общества поддержку, позволяющую им вести «достойную» жизнь, то было бы опасным ограничиться только теми, кто попадает в официальную статистику бедности, т.е. получает текущие доходы ниже черты прожиточного минимума.

Это объясняется, прежде всего, упрощенностью понятия «бедность», которая используется в лексиконе общения государства и общества. Власть пытается убедить граждан, что использование «прожиточного минимума» — это единственный подход, который может быть применен в данной сфере. На самом деле, хотел бы напомнить, что Указом Президента СССР «О минимальном потребительском бюджете» от 21 мая 1991 года впервые в российской истории была введена «черта бедности», денежная оценка которой примерно в два раза выше введенного в 1992 году «прожиточного минимума». Введение этого представления о бедности произошло Указом президента Ельцина от 2 марта только на время, до преодоления кризисных условий. При этом минимальный потребительский бюджет должен был параллельно рассчитываться и публиковаться, что потом сделано не было.

Если применить именно минимальный потребительский бюджет, то сейчас доля бедных в населении, скорее всего, приблизится к 30%. Такие данные в целом подтверждаются и опросами населения, которое оценивает свое материальное положение.

Однако было бы опасным упрощением оценивать нынешнюю ситуацию с «исключенностью» только по уровню текущих доходов. Общественное мнение, даже в России, считает, что «достойная» жизнь не может быть обеспечена без минимально допустимого набора семейного имущества, приличных жилищных условий, беспрепятственного допуска к услугам бесплатной медицины. Можно, конечно, эти факты не учитывать в текущей социальной и финансово-экономической политике, но если речь идет о стратегии поиска «доверия» между обществом и государством, то без них никак не обойтись.

С учетом дополнительных, перечисленных выше факторов, различная степень «исключенности» может быть характерна не менее чем для половины российского населения. А если к этому добавить массовый патернализм, которым заражены многие из социально более благополучной половины населения, то сложившаяся ситуация создает аномально большие риски для «активизации человеческого капитала», а значит и для желаемого инновационного рывка. Этим будет просто некому заниматься, даже при гипотетическом создании благоприятных институциональных предпосылок в других сферах.

Консервация этого сочетания «исключенности» и «патернализма» даже на среднесрочную перспективу может стать причиной критической демотивации совокупного российского человека к проявлению собственной инициативы — в предпринимательстве, в сферах самообразования и управления собственным здоровьем. Самоорганизация населения, даже на микроуровне, в большом и нарастающем дефиците — и это большая угроза успешности экономических и социальных реформ.

 

2. Целевые параметры

Если ставить задачу роста феномена включенности (что имеет прямое отношение к формированию в обществе атмосферы доверия и раскрытию российского человеческого потенциала), то можно определить вполне измеримые параметры, которые могут быть достигнуты в долгосрочной перспективе.

Важно отметить, что процесс подбора таких параметров также является важным элементом поиска общественного доверия. Он должен строиться в рамках политических институтов, с равноправным участием президента, законодательной власти, гражданского общества (включая его экспертную часть). Возможно, указом президента, в связи с необходимостью успешной реализации Стратегии, следует создать специальную комиссию, которая будет заниматься подбором упомянутых выше измеримых параметров и подготовкой отчетов динамики движения к ним. При этом важно, учитывая нынешнюю имитационность многих вроде бы независимых общественно-политических институтов, найти возможность привлечь к работе в этой комиссии действительно адекватные негосударственные структуры.

А пока, не претендуя на исчерпывающую полноту и точность, хотелось бы предложить некоторые из измеримых целевых параметров «включенности».

Масштабы патернализма в обществе могут быть замерены, в частности, через:

— долю самозанятых и занятых в малом бизнесе, находящихся в легальном поле;

— активность на выборах любого уровня (сейчас уровень явки, очевидно, слишком низок);

— масштабы использования государственных и муниципальных электронных сервисов не только для получения услуг, но и для ознакомления с деятельностью органов власти (пассивный гражданский контроль);

— распространенности участия в работе НКО хотя бы в форме индивидуальной благотворительности.

Что касается элемента включенности, связанного с созданием «сетки социальной безопасности», то здесь необходимо мониторить не только численность традиционных бедных, но и положение таких основных социальных групп, представители которых имеют высокие риски упасть на дно, как:

— семьи с несовершеннолетними детьми;

— дети вне семьи (в т.ч. находящиеся в приемных семьях, под опекой и т.п.);

— одинокие пожилые неработающие люди (семьи, из них состоящие);

— инвалиды;

— предприниматели, пытающиеся открыть собственный микро- или малый бизнес;

— лица, вышедшие из мест заключения;

— мигранты, получившие вид на жительство, а также те из них, кто недавно получил российское гражданство.

Проект перечня целевых индикаторов, по которым оценивается положение каждой из этих групп, приведен в таблице 1.

Таблица 1. Перечень целевых индикаторов, по которым оценивается положение основных групп, находящихся в зоне социального риска (риск «исключенности»)

Группа	Целевой параметр
Семьи с несовершеннолетними детьми	Доля семей с несовершеннолетними детьми, живущих: — ниже «черты бедности», понимаемой как два прожиточных минимума (в т.ч. длительно в этом положении находящихся); — в стесненных жилищных условиях (численность комнат и/или кв. метров общей площади жилья на члена семьи)
Дети вне семьи (в т.ч. находящиеся в приемных семьях, под опекой и т.п.)	Доля таких детей в общей численности детского населения Численность таких детей, совершивших правонарушения в несовершеннолетнем возрасте
Одинокие пожилые неработающие люди (семьи, из них состоящие)	Доля таких людей (семей), живущих ниже «черты бедности», понимаемой как два прожиточного минимума Доля таких людей (семей), которые лишены возможности получать социальную помощь как на дому, так и в специальных стационарах
Инвалиды	Доля инвалидов, чье положение обществом оценивается в терминах «исключенности» (нехватка медицинской и социальной помощи, невозможность трудоустройства и получения полноценного образования, враждебность среды обитания и т.п.)
Предприниматели, пытающиеся открыть собственный микро- или малый бизнес	Численность такого рода предпринимателей
Лица, вышедшие из мест заключения	Доля рецидива среди таких лиц
Мигранты, получившие вид на жительство, а также те из них, кто недавно получил российское гражданство	Численность правонарушений, совершенных такими лицами Численность межэтнических и межконфессиональных конфликтов, в которых принимали участие эти лица

Все эти и возможные дополнительные индикаторы не только оцениваются через статистику, но и перепроверяются через выборочные обследования (не только социологические, но и с участием представителей НКО и местной общественности в целом).

Отдельно следует наблюдать за изменением численности и состава слоев, которые ведут девиантный образ жизни:

— алко- и наркозависимые;

— бомжи;

— лица с очевидными психиатрическими отклонениями в поведении;

— заключенные;

— профессиональные участники криминального бизнеса.

Все перечисленные выше параметры и результаты мониторинга необходимо ежегодно публиковать в виде государственного доклада, в котором должна содержаться качественная оценка изменения ситуации с включенностью («прогресс», «стабильность», «регресс»), а также список мер в этой сфере, которые планируются на среднесрочный период (например, в бюджетной политике, законотворческой деятельности).

Конкретным исполнителем данного доклада должна стать та государственная структура, на которую будет возложена ответственность по координации работы по реализации Стратегии.

 

3. Институциональная сетка

Высокий уровень включенности может быть достигнут, как это видно из написанного выше, через усилия не только государства. По большому счету даже самая тщательно проработанная Стратегия обречена на неудачу, если в инициированных ею процессах будет принимать участие только госаппарат и бюрократия из объединений предпринимателей.

Должны быть активизированы:

— местное самоуправление, которое, согласно конституции, не входит в систему государственной власти;

— все формы самоорганизации людей (НКО, неформальные группы, объединения предпринимателей и т.п.).

Это означает, что должны быть созданы институциональные возможности для равноправного (партнерского) взаимодействия между стейкхолдерами.

Если говорить о местном самоуправлении, то такого рода возможности могут быть следующими:

— пересмотр нынешних межбюджетных отношений в пользу муниципального уровня с переносом туда и целого ряда социальных обязательств (об этом подробнее в разделе «Меры»);

— поощрение создания ассоциаций и других форм горизонтального сотрудничества органов местного самоуправления. Передача такого рода структурам прав на участие в подготовке решений региональными органами государственной власти, вплоть до права «вето». На общефедеральном уровне необходимо избежать искусственного выращивания муниципальной «вертикали» в виде создания государством партнера для самого себя, что чревато имитационностью и дискредитацией идеи стимулирования феномена включенности. Однако в перспективе 2035 года формирование такого общефедерального масштаба партнера для государства было бы желательно.

Для «выращивания» реального местного самоуправления нужен тщательный отбор адресов — микрорегионов, где уже имеющееся качество человеческого капитала позволяет это сделать. Спешка и использование унифицированных подходов для всей территории страны, как это не один раз уже происходило, только приводит к формализации процесса и огосударствлению муниципального уровня власти (что и наблюдается в последние годы).

Что касается НКО и других форм самоорганизации граждан, то здесь необходимо, по крайней мере, не препятствовать горизонтальным связям между ними. Более того, требует радикального пересмотра законодательство об Общественной палате и ее аналогах в регионах. Скорее всего, в перспективе до 2035 года, по мере вызревания самых разнообразных низовых ассоциаций и объединений, необходимо будет предоставить им право на выбор формы и содержания общефедерального представительства. В этом качестве может выступить и обновленная Общественная палата, в формировании которой государство не принимает никакого, даже формального, участия, и (или), возможно, набор из нескольких общефедеральных структур, каждая из которых представляет свой сегмент общественного интереса.

 

4. Меры по обеспечению включенности

Прежде всего важно еще раз повторить, что усиление включенности (признанное общественным мнением) можно обеспечить лишь совместными, партнерскими усилиями всех стейкхолдеров. В этом смысле понятие «государственная социальная политика» должно постепенно устаревать. Ее суть на протяжении многих десятилетий и советской, и российской истории строилась на отраслевом подходе («образование», «здравоохранение», «социальная защита», «культура»), который неизбежно сводил всю деятельность к дележке бюджетных средств. Отсюда, даже во времена реформ, стремление поставить во главу угла «подушевое финансирование», принцип «деньги следуют за пациентом, учеником и т.п.». Как сейчас уже очевидно, эти технологические попытки рождают массу антистимулов у представителей отраслей раздувать масштабы своих финансовых притязаний. Например, системе здравоохранения не нужен здоровый человек: за него ФОМС не заплатит ничего поликлинике и больнице. Ровно также, если школа лишается повышенного финансового норматива за обучение ребенка с ограниченными возможностями, то, несмотря на весь гуманизм учителей, у этого ребенка появятся проблемы с инклюзивным образованием.

На его смену должна приходить просто «социальная политика», которая направлена не на благополучие существования тех или иных отраслей, производящих услуги, а на удовлетворение «общественного интереса». Степень благополучия здесь измеряется продвижением к целевым параметрам, описанным в п. 2 данной статьи. А финансовые инструменты и институты организации власти становятся лишь механизмами достижения поставленных целей. Рассмотрим некоторые из них.

4.1. Обязательное социальное страхование

Этот институт, как известно, возник в России сразу же после начала реформ в начале 90-х. Однако и до сих пор его очень большой потенциал с точки зрения: а) обеспечения динамизма общественного развития и, в частности, б) формирования института включенности людей в обеспечение собственного благополучия и в) снятия социальных обязательств с государства — не используется.

Важно понимать, что это негосударственный институт, в функционировании и управлении которым (как это предполагалось) на равных должны принимать участие представители трех сторон — работника, работодателя и государства. Фактически мы видим огосударствление обязательного социального страхования, неоднократные попытки его ликвидации — например, через замену обязательных страховых платежей единым социальным налогом (ЕСН), прямое управление правительством деятельностью внебюджетных фондов (Пенсионного, обязательного медицинского и социального страхования).

Одной из важных причин такого положения является неразвитость институтов представительства как работника, так и работодателя в социально-трудовых вопросах.

Если говорить о представительстве работника, то нынешние профсоюзы эту функцию выполняют неудовлетворительно. Фактический монополизм ФНПР выгоден государству из-за «тефлоновой» позиции руководства этого объединения. Кроме того, за последние 20 лет профсоюзы, из-за утраты к ним интереса со стороны работников, потеряли бóльшую часть своей численности и формально представляют сейчас только тех, кто занят в бюджетной сфере и на не самых экономически благополучных крупных промышленных предприятиях.

Судьба профсоюзов в эпоху начинающейся четвертой промышленной революции — это большая отдельная тема. Этот реликт ранней индустриальной эпохи постепенно отмирает (это видно, в частности, на примере многих европейских стран), а работник начинает защищать свои трудовые права индивидуально — вплоть до обращения в специализированные суды. В России сейчас, если возвращаться к институту обязательного социального страхования, необходимо заменить профсоюзы в руководстве этим институтом (на конкурсной основе) на представителей тех независимых НКО, которые занимаются правозащитой. Для этого необходимо внести поправки в соответствующие федеральные законы для обеспечения публичности и соревновательности этого процесса.

Что касается представительства работодателей, то здесь ситуация лучше. Имеющиеся крупнейшие объединения работодателей — РСПП, «Деловая Россия» и «Опора» — имеют большой потенциал для активизации своей деятельности, ограниченный сейчас только неформальным административным давлением со стороны государства. Убрав это давление, вполне можно рассчитывать на получение полноправного партнера в управлении обязательным социальным страхованием.

Если перечисленные выше сдвиги начнут происходить, то можно было бы изменить статус внебюджетных социальных фондов. Сейчас они являются «государственными учреждениями», а средства, аккумулированные в них, — государственной собственностью. Возможно, что в перспективе до 2035 года эти фонды могли бы быть преобразованы в «некоммерческие организации» (правовой статус, который до недавних пор был у негосударственных пенсионных фондов) с трехсторонним паритетным управлением (представители работников, работодателей и государства) и соответствующими изменениями в форме собственности их средствами.

В этих условиях меняется и процедура установления размера тарифа отчислений в эти фонды. Это должно стать предметом для равноправного трехстороннего диалога с внесением проекта соответствующего закона, минуя правительство, напрямую в Государственную Думу.

Вывод обязательного социального страхования из-под монопольного управления государством открывает возможности, в частности, для:

— частичного перераспределения обязательств по уплате страховых взносов с работодателя на работника (к 2035 году можно ставить задачу по паритетности участия обеих сторон);

— менее конфликтного повышения пенсионного возраста;

— более гибкой кооперации со всеми формами дополнительного (добровольного) коммерческого социального страхования в сфере страхования жизни, пенсий, медицины и т.д.

Также необходимо отметить, что по мере улучшения экономической ситуации и возобновления стабильного и значимого роста заработной платы негосударственная система обязательного социального страхования позволит приступить к процессу введения еще трех видов этого страхования (не только без привлечения бюджетных средств, но и с их очевидной экономией по сравнению с нынешней ситуацией):

— по безработице (в связи с неизбежным ростом мобильности рынка труда);

— от инвалидности;

— по постороннему уходу в старости (в связи с очевидными демографическими трендами).

4.2. Муниципалитет как главная форма организации текущей жизни

Как уже отмечалось выше, без радикальной активизации местного самоуправления проблема «включенности», равно как и обретения «доверия в обществе», не может быть решена. Однако, с другой стороны, спешка в этом процессе недопустима (см. п. 3 данной статьи).

Поэтому по мере выявления микрорегионов, где можно создавать настоящее, находящееся вне системы органов государственной власти, местное самоуправление, надо решать проблему передачи им полномочий вместе с соответствующими доходными источниками.

Очевидно, что эти полномочия должны носить, прежде всего, социальный характер и быть связанными с организацией жизни местного населения. Некоторые из них формально и сейчас принадлежат муниципалитетам, например, школьное образование и благоустройство территории, но их реализация фактически невозможна без дотаций и субсидий из регионального (а значит государственного) бюджета.

В качестве желаемого базового набора полномочий (в перспективе до 2035 года) работающего местного самоуправления можно рассматривать:

— дошкольное и школьное образование;

— внешкольная деятельность в пользу детей;

— большинство видов адресной социальной помощи;

— охрана общественного порядка;

— налоговое и инфраструктурное взаимодействие с бизнесом, действующим на его территории;

— первичная медико-санитарная помощь;

— обустройство территории (формирование среды обитания);

— поддержание инфраструктуры местного значения;

— содействие в организации досуга и культурной деятельности.

Необходимо стремиться к тому, чтобы именно на местном уровне решались практически все вопросы организации текущей жизни населения. Для разрешения конфликтных ситуаций должен использоваться суд. Только тогда у людей начинает формироваться реальное чувство включенности, которое затем, при благоприятном сценарии, распространяется на региональный и общефедеральный уровни.

4.3. Адресная социальная помощь

Как общеизвестно, нынешний уровень организации социальной защиты населения в преобладающей своей части не обеспечивает эффекта включенности (см. п. 1 настоящей статьи). Это связано с несколькими факторами:

— неточностью критериев отбора тех групп населения, которые нуждаются в социальной помощи со стороны государства;

— нехваткой достаточных механизмов доведения этой помощи до тех, кто в ней реально нуждается (принцип «адресности»);

— отсутствием институционального взаимодействия между государством и самоорганизующимися группами граждан (в частности, НКО), которые также пытаются действовать в этой сфере.

Предложенный выше перевод полномочий по оказанию адресной социальной помощи на муниципальный уровень не означает, что это касается всех ее нынешних видов. Отдельно стоит проблема поддержки инвалидов, о которой пойдет речь ниже, в пункте 4.4.

На муниципальном уровне должны, в конечном счете, оказываться следующие виды социальной помощи:

— выплата пособия по нуждаемости (в том числе и в рамках «социального контракта»);

— предоставление льгот по оплате жилищно-коммунальных услуг и проезду на общественном транспорте;

— обеспечение социальным жильем;

— оказание целевой натуральной помощи, например, продуктовыми карточками, бесплатной одеждой, обувью и т.п.;

— оказание психологических и консультационных услуг семьям и индивидам;

— организация стационарной и на дому помощи одиноким пожилым людям (семьям, из них состоящих).

Практически все эти виды социальной помощи могут предоставляться адресным способом в связи с возможностью непосредственного и постоянного контакта между местными властями, общественностью и потенциальными получателями такой помощи. В качестве критериев оказания помощи могут, в частности, использоваться:

— хроническая нехватка текущих доходов;

— невозможность оплатить минимально допустимые (с точки зрения местного сообщества) дополнительные социальные услуги, например, в школе;

— стесненность жилищных условий.

Этот список является открытым, т.к. в каждом конкретном жизненном случае семейное неблагополучие (признанное местным сообществом) может быть связано с самыми разнообразными обстоятельствами.

Важно отметить, что муниципалитет в сфере адресной социальной помощи должен работать только с теми индивидами (семьями), которые попали в зону неблагополучия, грозящего соблюдению принципа включенности. А что же делать с двумя другими нынешними группами, которые получают социальную помощь в связи с а) заслугами (ветераны труда, чернобыльцы и т.д.) и б) служебным положением (судьи, прокуроры и т.д.)?

Если говорить о первой группе, то в долгосрочной перспективе ее численность должна снизиться за счет прекращения включения с определенной даты (например, с 1 января 2019 года) в нее новых получателей. На федеральном уровне это реализуется через соответствующие поправки в законодательство. В регионах ситуация может быть разнообразнее и по времени, и по формам действий. Но в любом случае федеральные власти, пользуясь системой межбюджетных отношений, не должны допускать ситуации, когда в регионах продолжается пополнение численности льготников в связи с их заслугами.

Что касается ветеранов боевых действий и других бывших военнослужащих, которые имеют заслуги перед страной, то финансирование льгот для них должно быть отнесено к бюджету Министерства обороны и других соответствующих государственных органов.

Такая же схема должна быть применена и к льготам в связи со служебным положением. При этом их сохранение или отмена должны стать предметом отдельного рассмотрения, как на уровне каждого конкретного института (суд, прокуратура и т.д.), так, в конечном счете, в Федеральном Собрании.

4.4. Инвалиды

Положение людей с ограниченными возможностями — один из самых важных элементов феномена «включенности». Тем более что это самая многочисленная группа, получающая социальную помощь в России, — почти 10% населения.

Несмотря на некоторые улучшения, произошедшие за последние 10–15 лет, в целом их положение не соответствует понятию «включенности». Особенно это заметно в сферах образования и занятости, хотя существуют и серьезные проблемы с медицинским обслуживанием. Прогресс по всем этим направлениям может пополнить российский человеческий капитал и, что не менее важно, помочь сформировать атмосферу доверия, гуманизировать российское общество.

В этом смысле было бы ошибочным ставить вопрос о переводе многочисленных «инвалидных» выплат, льгот, натуральных выдач (например, технических средств реабилитации) на принцип нуждаемости по текущим доходам. В подавляющем большинстве развитых стран такой подход не практикуется, исходя из господствующего представления о том, что даже если инвалид проживает в материально обеспеченной семье, этого недостаточно для обеспечения его включенности в социальную и экономическую жизнь без помощи со стороны общества. Однако при этом также используется принцип адресности, который в России представлен в виде «индивидуальной программы реабилитации и абилитации» (ИПРА) каждого человека, получившего статус инвалида. В этой программе уполномоченным государственным органом прописывают все необходимые меры по компенсации ограничений жизнедеятельности инвалида.

Но, как известно из российской практики, ИПРА часто носят формальный характер и столь же часто неполны с точки зрения необходимости. Это связано, в том числе, и с бюджетными ограничениями.

Если говорить о необходимых изменениях, то было бы упрощением все сводить только к прямому увеличению государственного финансирования ИПРА. В перспективе до 2035 года необходимо, в частности:

— интенсифицировать усилия по мониторингу за состоянием беременных женщин и, при необходимости, корректировать развитие ребенка;

— в рамках реформы здравоохранения значимо повысить выявляемость хронических заболеваний на ранних стадиях, когда сохраняется возможность полного излечения;

— стимулировать здоровый образ жизни, например, через предоставление льгот по оплате взносов в систему обязательного социального страхования тем работникам, которые в результате диспансеризации признаны здоровыми;

— стимулировать создание рабочих мест для инвалидов при помощи предоставления значимых льгот для работодателей, а также образовательных организаций системы профессионального образования;

— передать полномочия по установлению льгот по оплате жилищно-коммунальных услуг и поездок на общественном транспорте местному самоуправлению.

4.5. Здравоохранение

С точки зрения обеспечения включенности ситуация в здравоохранении имеет очень важное значение. Сейчас в общественном мнении быстро вызревает недовольство положением дел в этой сфере, несмотря на уверения Минздрава о том, что все идет в правильном направлении. Дело даже не в статистике смертности и продолжительности жизни, где еще некоторое время будут сохраняться положительные, но постепенно угасающие тренды. Просто эта сфера — крайне резонансная. Любой получивший огласку случай разгильдяйства и неисполнения своих прямых обязательств врачом или медицинским коллективом в целом, тем более повлекший тяжелые последствия, вызывает бурную общественную реакцию. Это тем более вероятно на фоне снижения бюджетного финансирования многих элементов здравоохранения, неуклюже проводящейся «оптимизации» сети медицинских учреждений.

Поэтому объявления, в рамках предстоящих реформ, о введении, например, соплатежей (пусть даже символических) при посещении государственных и муниципальных поликлиник и больниц тут же вызовут мощную негативную реакцию общественного мнения. Намного перспективнее, с точки зрения обеспечения «включенности» и «доверия», наконец, закончить работу по четкому разделению «бесплатности» и «платности» в нашей государственной медицине. Исчерпывающие списки услуг здравоохранения, которые предоставляются бесплатно, должны быть доступны на всех возможных электронных и прочих ресурсах. В дополнение к этому, при переносе первичной медико-санитарной помощи на уровень местного самоуправления необходимо запретить предоставлять муниципальным учреждениям здравоохранения любые платные услуги. Эти услуги могут оказывать поликлиники и больницы регионального и федерального подчинения, которые не занимаются первичным приемом населения.

Для оценки качества работы каждого конкретного врача и медицинского учреждения в целом можно было бы попробовать начать внедрение методики т.н. «социального рейтинга». Это сумма оценок пользователей (получателей услуг) в социальных сетях и на муниципальных и государственных сайтах, на которых вводятся соответствующие опции.

Что касается дискуссии об оптимальной модели организации медицинской помощи в России, здесь надо адекватно понимать исходные условия, в которых мы находимся:

— плохое (даже по сравнению со странами с таким же уровнем ВВП на душу населения) состояние здоровья населения;

— исторические (советские) традиции всеобщности и бесплатности медицинского обслуживания, которые прочно сидят в общественном сознании;

— слишком низкий уровень заработных плат, отчисления от которых и являются основным источником финансирования государственного и муниципального здравоохранения, в сопоставлении с реальным общественным запросом на его услуги (отсылаю к пункту о плохом состоянии здоровья);

— имитация страховых механизмов в нынешней системе ОМС, что неудивительно в условиях невозможности оплаты услуг учреждений здравоохранения по полному тарифу (см. предыдущий пункт о хронической нехватке ресурсов, которые поступают в эту сферу).

Страховые принципы в здравоохранении никоим образом нельзя объявлять невозможными, но их реальное внедрение можно считать целью в период до 2035 года, когда быстрое развитие экономики будет предопределять высокий уровень оплаты труда и бюджетных поступлений в местные бюджеты (источник платежей за неработающее население в систему ОМС). Тогда удастся создать действительно финансово сбалансированную и одновременно эффективную, с точки зрения поддержания состояния здоровья нации, негосударственную систему (см. раздел 4.1), основанную на страховых принципах.

А пока имеет смысл силами государства провести масштабную работу по выявлению общественного запроса на услуги здравоохранения. Это должно выразиться в четких и достоверных оценках состояния здоровья населения, которых сейчас нет. Все ограничивается только статистикой обращаемости в медицинские учреждения, что, очевидно, серьезно занижает масштаб реальных проблем.

На базе полученных результатов необходимо разработать и начать реализацию нескольких приоритетных программ по важнейшим и наиболее запущенным заболеваниям, финансируемым совместно ФОМС и бюджетом напрямую, без привлечения частных страховых компаний. Причем объем ресурсов по этим программам должен соотноситься с целевыми параметрами по снижению уровня заболеваемости по каждой из выделенных нозологий. Для подготовки этих программ, а затем и мониторинга их реализации нужно создать специальный совет при правительстве, который включал бы в себя крупнейших экспертов и представителей НКО, имеющих отношение к этой тематике.

ФОМСу можно было бы оставить взаимодействие с первичным (муниципальным) звеном здравоохранения.

 

5. Заключение

Представленные выше примеры создания реально работающего института включенности, конечно, не исчерпывают все проблемное поле, которое может быть предметом дальнейшего анализа. В частности, в сферах:

— отношения государства и общества к российским этническим и конфессиональным меньшинствам, мигрантам;

— культурной политики;

— формирования среды обитания.

Отдельная тема связана с включенностью совокупного российского человека в глобальные процессы, взаимодействием нескольких его идентичностей (местной, региональной, этническо-конфессиональной, общенациональной) с окружающим Россию миром.

Если запрос на такого рода экспертный анализ есть, работа может быть продолжена в кратчайшие сроки.

Доклад подготовлен по заказу Центра стратегических разработок в 2017 году