Эпоха нервозности. Германия от Бисмарка до Гитлера

Признавать или не признавать травматический невроз? Германия первой четверти ХХ века: детектив о «симулянтах»

Карта памяти 20.10.2017 // 1 742
© Bundesarchiv, Bild 146-1986-042-14 / CC-BY-SA 3.0

От редакции: Благодарим Издательский дом Высшей школы экономики за предоставленную возможность публикации фрагмента из книги немецкого историка Йоахима Радкау «Эпоха нервозности. Германия от Бисмарка до Гитлера» (М., 2017).

Социальное государство и неврастения: баталии вокруг «рентного невроза»

Политизация медицинского дискурса нервов проявилась особенно ярко при обсуждении «травматического невроза», где «жесткие» позиции обозначились наиболее ярко. Наряду с этим прослеживается и долгое, вопреки всем противодействиям, существование «мягкой» линии.

В терминологии того времени под «травматическим неврозом» понималось тяжелое хроническое нервное расстройство без видимых органических нарушений, наступающее вследствие несчастного случая. Это понятие было близко к неврастении: симптомы по большей части были одинаковы, порой на обе темы писали одни и те же авторы. Тем не менее изучение травматического невроза погружает читателя в совершенно иную атмосферу и показывает тех же авторов в ином свете. Если в случае неврастении принципиальные расхождения отсутствовали, то вокруг травматического невроза разгорелись споры на десятилетия, и острота их со временем только нарастала. Здесь обсуждались требования о возмещении ущерба и получении пенсии, если пострадавшие были застрахованы от несчастного случая, или же, если они считали причиной своего нервного расстройства железнодорожную аварию, на железную дорогу ложилась материальная ответственность независимо от вины. Пострадавшие должны были достоверно доказать существенность своих жалоб и то, что они начались именно с момента несчастного случая. Поскольку точно этого доказать было нельзя, а заключение в существенной степени зависело от мнения врача, вопрос приводил к бесконечным спорам, тем более что зачастую речь шла о больших деньгах, потому что пенсии жертвам несчастных случаев обычно значительно превышали жалкие выплаты по инвалидности (см. примеч. 125). На эти деньги, в отличие от пенсии по инвалидности, вполне можно было жить. Отсюда и подозрение, что за травматическим неврозом в действительности скрывался «рентный невроз» [1]
: сознательное или бессознательное желание получить ренту, имитируя нервное расстройство.

Борьба вокруг «рентного невроза» проливает новый свет на некоторые детали истории неврастении. Длинные списки возможных причин неврастении были способны разрушить простую причинно-следственную схему, лежавшую в основе диагноза «травматический невроз». То, что неврастению стали обнаруживать у рабочих, может показаться социальным достижением, однако это позволяло допускать, что рабочий, пострадавший от несчастного случая, был «нервозным» и до него. «Медико-механические» тренажеры в неврологических лечебницах служили врачам для разоблачения симулянтов, разыгрывавших нарушения телесных функций (см. примеч. 126).

У теории травматического невроза было два корня. Первый — спинальная ирритация и связанное с ней внимание к неврологическим последствиям железнодорожных аварий (в 1866 году лондонский хирург Эриксен даже ввел термин «железнодорожный позвоночник» — Railway Spine). Второй — принадлежавшее Шарко понятие травматической истерии, которое отводило огромную роль навязчивым представлениям и впоследствии вдохновило Фрейда. Но травма в понимании Шарко не служила обоснованием юридических исков на возмещение ущерба. Понятие травматического невроза, вызвавшее многолетние баталии, было, как пишет швейцарский автор Эстер Фишер-хомбергер, «дитя немецкого духа» (см. примеч. 127).

Зачинателем дискуссии выступил Герман Оппенгейм, который в 1889 году, опираясь на пятилетний опыт работы в Шарите, опубликовал статью о «травматических неврозах». В то время ему был всего 31 год, он защитил в Берлине диссертацию и был восходящей звездой неврологии. Профессорского места он тем не менее так и не получил, потому что, будучи евреем и сыном раввина, отказался креститься, что было в то время практически необходимым для университетской карьеры. Решающее значение в вопросах ренты в случае травматического невроза он отвел неблагоприятному прогнозу: если за один-два года состояние пациента не улучшилось, то это признак хронического нервного нарушения, и пациента следует отправлять на пенсию, чтобы предохранить его от тяжелого психоза или самоубийства (см. примеч. 128).

В том же году, когда появилась статья Оппенгейма, Имперская страховая служба (ИСС) вынесла принципиальное решение, признававшее травматический невроз таким последствием несчастного случая, которое влечет за собой обязательную выплату компенсации. Это признание последовало так стремительно, как будто ИСС только и дожидалась медицинской теории Опенгейма. Действительно, при возмещении ущерба пострадавшим на железной дороге дефицит подобной теории был заметен. Прецедентным стал случай железнодорожного рабочего Юлиуса Рёля, который 9 сентября 1886 года при маневрах локомотива получил тяжелое ранение левого плеча с последующим временным параличом всей руки. Несчастные случаи во время маневровых работ, когда пострадавшему грозило быть просто раздавленным, казались тогда наиболее страшными. Случай Рёля не мог быть симуляцией. ИСС удовлетворила его жалобу, хотя и в осознании «тяжелой мысли», «что при нехватке доказуемых патолого-анатомических изменений и множестве болезненных проявлений исключительно субъективного характера […] такое признание откроет обширное поле для симуляций и злоупотреблений» (см. примеч. 129). Проблемы, создаваемые этим прецедентом, были ясны с самого начала.

Железная дорога не заставила себя ждать. Еще за 10 лет до этого, в 1880 году в анналах Шарите значилось, что вследствие Имперского закона об обязательной компенсации 1871 года участились случаи, при которых «заболевания нервной системы, возникшие вследствие ранений на железной дороге, […] стали доходить до сведения и оценки врачей». После решения ИСС 1889 года кривая случаев возмещения вновь начинает расти. Хотя травматический невроз мог стать следствием любого несчастного случая, но на практике медики и судьи долго еще склонялись к тому, чтобы признавать его прежде всего у жертв железнодорожных аварий (см. примеч. 130).

С современной точки зрения бросается в глаза, что в этих дебатах не обращали особого внимания на автомобильные аварии, хотя каждая из них становилась в то время событием для прессы. Однако езда на автомобиле считалась скорее спортом, и участники аварий, по крайней мере те из них, кто находился в автомобиле, стремились преодолеть их последствия со спортивных позиций. Так что по иронии судьбы жалобы на травматический невроз несравнимо сильнее затронули железную дорогу, чем намного более опасный автомобиль.

Еще одной темой наряду с железной дорогой были удары электрическим током. Поскольку было известно, что нервная система функционирует посредством электрических импульсов, можно было заключить, что несчастные случаи с электричеством для нее особенно разрушительны. Особенное внимание уделялось телефонисткам, которые из-за несовершенства изоляционных технологий «получали ток», как тогда говорилось, если нетерпеливые клиенты слишком сильно стучали по рычагам своих аппаратов. Поскольку считалось, что профессия «телефонных барышень» и без того делает их неврастеничками, травматический невроз у них конкурировал с неврастенией.

Альберт Эйленбург утверждал, что большинство так называемых электрических несчастных случаев становились «несчастными» не изза электричества, а вследствие психического возбуждения. По его мнению, неслучайно, что эти «несчастные случаи» (Эйленбург заключал эти слова в кавычки) происходят, прежде всего, с «молодыми, анемичными или предрасположенными к неврозу» телефонистками. Ганс Курелла, в то время главный врач в лечебнице Эренвалля и специалист по электропатологии, возмущался манерой Эйленбурга мгновенно констатировать у молодых женщин «чисто психогенные расстройства» и говорил, что не стоит удивляться тому, как жестоко доверенные врачи телеграфа ведут себя с несчастными телефонистками, «если даже такие авторитеты, как Эйленбург высказываются в подобном смысле».

Но в случае, когда речь шла о мужчине, пострадавшем от сильного тока, даже Эйленбург потерял былую уверенность. Это была жалоба Бернгарда Векселя против Страховой организации точной механики. Его случай разбирался в ИСС в 1904 году. Податель жалобы сообщал, что в январе 1900 года при телефонном разговоре на одной из электростанций Вюртемберга он получил сильный удар током вследствие короткого замыкания на высоковольтной линии. Этим он объясняет наступившие с того момента симптомы «размягчения мозга» (dementia paralytica). Как именно это произошло, было совершенно неясно. Но Эйленбург дал понять, что он считает очень вероятными анатомические изменения «в центральных частях нервной системы» под воздействием «высоковольтного электричества», и даже представил довольно детальную картину подобных изменений, хотя речь шла об очень малоисследованной области. Столкнувшись с током высокого напряжения, обычный сарказм участников дискуссии прекратился (см. примеч. 131).

В начале 1890-х годов споры вокруг «рентного невроза» подогревались в первую очередь интересом к симулянтам. Внимание к себе привлекли язвительные замечания Мёбиуса. Он распространил высказывание психиатра Адольфа Кюна: «число пациентов, которых врач признает симулянтами, обратно пропорционально его знаниям психиатрии». Как пишет Эстер Фишер-Хомбергер, эти слова приобрели известность как «закон Кюна – Мёбиуса» и стали боевым кличем против охотников за симулянтами и своеобразным «Символом веры» для экспертов.

Для Мёбиуса охота за симулянтами была хрестоматийным доказательством его любимого утверждения, что врачи игнорируют психологические особенности пациентов. Но это не означает, что сам он объясняет травматический невроз несчастными случаями. Он относил это расстройство скорее к истерии, а характерной чертой истерии, с его точки зрения, было то, что она базировалась на воображении — больше, чем неврастения, при возникновении которой важны также экзогенные факторы (см. примеч. 132). В середине 1890-х годов в дебатах на какое-то время наметился компромисс: подателей исков перестали постоянно подозревать в умышленном надувательстве, зато стали обращать больше внимания на бессознательное воздействие недавно открытых Begehrungsvorstellungen [2]
.

Это позволяло ввести в игру власть бессознательного. На первый план вышел феномен наведенного самовнушения. Теперь обвинения выдвигались уже не против рабочего, но против социального законодательства, которое порождало подобные ипохондрические навязчивые представления. Собственно, в таком случае главным виновником надо было бы назначить Бисмарка, но в его времена нельзя было предвидеть и рассчитать эти психологические последствия. «закон, в этом нет сомнений, произвел эту болезнь», — заверил в 1910 году в своей речи во Фрайбургском университете Альфред Е. Хохе. Однако: «Никто этого не предвидел, никто не мог этого предвидеть» (см. примеч. 133). При этом нужно добавить, что медики в годы становления социального государства очень мало заботились о возможных непреднамеренных последствиях: оглядываясь назад, невольно удивляешься, насколько мало было в 1880-е годы значимых медицинских дискуссий о системе социального страхования.

В 1912 году в дебаты вступил экономист Людвиг Бернгард. Среди коллег он прослыл белой вороной, после того как в 1908 году был назначен профессором Берлинского университета вопреки отсутствию вотума. Его полемическая статья «Нежелательные последствия немецкой социальной политики», которая уже вскоре была несколько раз переиздана и стала вызовом для «катедер-социалистов» [3]
, привлекла к себе тем большее внимание, что Бернгард, будучи учеником Луйо Брентано, еще недавно считался защитником интересов наемных работников. Под «нежелательными последствиями» Бернгард имел в виду, прежде всего, «погоню за пенсиями» — он цитирует ключевые слова «пенсионная истерия», «пенсионная ипохондрия» и «пенсионная неврастения» и ссылается при этом на медицинскую литературу: только она являет собой «средство составить ясное представление о процессах, затемненных интересами и интригами их участников». Его текст оставляет впечатление, как будто медицина давно уже достигла такого уровня, который позволил бы врачам разоблачить систему страхования как причину возникновения нервных расстройств, дающих возможность получить пенсию. Далее он на 20 страницах цитирует медицинскую литературу и убеждается, что и мнения врачей резко противостоят (см. примеч. 134). Спор не получалось разрешить при помощи медицины.

В последние предвоенные годы в дебатах появляется новая и неожиданная тема — персональный опыт ученых, которые сами стали жертвами несчастных случаев благодаря новой спортивной моде — от автомобиля до альпинизма. Опираясь на него, они утверждали, что у человека, который не рассчитывает получать ренту как жертва несчастного случая, ни резкий удар, ни пережитый страх смерти не вызывают хронического нервного расстройства, препятствующего профессиональной деятельности. Зигфрид Плацек, доктор из реабилитационной неврологической лечебницы для жертв несчастных случаев «Лесной санаторий Нойбабельсберг», известный исследованиями нервных расстройств у служащих железной дороги, в 1913 году собрал целую коллекцию таких случаев — от хирурга и тайного советника, пролетевшего 15 м по воздуху при автоаварии, до профессора-альпиниста, который провалился в трещину на леднике и отважно выбрался наружу, избежав близкой смерти. Подчеркивая, что все эти люди, несмотря на катастрофу, продолжали свою профессиональную деятельность, Плацек упускал из виду одно обстоятельство. Дело в том, что профессорская кафедра не вызывает столько воспоминаний о ледниковой трещине, сколько наушники телефонистки — о пережитом ударе электротоком. Главный врач университетской клиники в Бонне, критически ответивший на статью Людвига Бернгарда, высказал сомнения в доказательной силе «альпинистского» аргумента (см. примеч. 135).

С 1914 года мировая война четко и ясно доказала медикам то, чего не могла прояснить медицина со всеми ее средствами: травматический невроз — не более чем фантом. Время, когда пострадавший в железнодорожной аварии, даже оставшийся целым и невредимым, мог требовать компенсации за пережитый шок от вида искореженных трупов, мгновенно ушло в прошлое. Уже в ноябре 1914 года психиатр, опекавший лазарет с русскими и французскими пленными, среди которых было множество тяжелораненых, сообщал, что он «ни единого раза не видел даже намека на симптомы травматического невроза», — ведь эти военнопленные не имели перспектив ни на немецкую пенсию, ни на возвращение на фронт. С этого момента участились прямые нападки на Оппенгейма, порой даже ставилась под сомнение его профессиональная честь. На так называемом военном заседании Немецкого общества неврологов в сентябре 1916 года, темой которого были «неврозы после военных ранений», Роберт Гаупп докладывал как точно доказанный факт, что психогенные болезни чаще встречаются «у тех, кто остался невредим», и «напротив, очень редки у тяжелораненых». Он «не понимал», как мог Оппенгейм отрицать этот прискорбный факт (см. примеч. 136).

В глазах многих медиков Первая мировая война хотя и была поражением Германии, однако принесла победу над травматическим неврозом. Тем не менее, только в 1926 году ИСС вынесла принципиальное решение, исключавшее обязательные выплаты после несчастных случаев, если «неспособность пострадавшего к труду основана только на его представлении о том, что он болен». Этому решению предшествовали бурные бои и битвы против «рентного невроза» и «истерии вследствие несчастного случая». Теперь против травматического невроза можно было пустить в ход даже психоанализ. Однако вопрос о том, можно ли отождествлять неявное и недоказуемое расстройство нервной системы с отсутствием всякого нарушения, остался открытым (см. примеч. 137).

Каков же сухой остаток этой дискуссии? Крепелин цитирует некоего специалиста, который в пяти тысячах несчастных случаев выявил всего 0,7% случаев травматического невроза, еще один автор приводит цифры 0,9% из 1370. Получается, что весь шум был поднят впустую и представлял собой театрализованную попытку медиков показать характер и вызвать недоверие к социальному законодательству. Но если даже суммы выплаченных пенсий и компенсаций были невысоки, поток исков создавал массу работы арбитражным судам, и при изучении документов клиник очевидно, что и врачам они доставляли множество хлопот (см. примеч. 138). Отраслевые страховые ассоциации направляли жалобщиков на экспертизу ко все новым и новым врачам. Сама процедура создавала между врачом и пациентом атмосферу недоверия и была мучительной для обеих сторон.

Лишь на одну отрасль «травматический невроз», вероятно, лег серьезным финансовым грузом — на железную дорогу. Это не удивительно, ведь шоковый эффект железнодорожных катастроф стоял у истоков самого этого понятия. Исследование, проведенное на семинаре по социальной медицине Боннского университета, показало, что в 1911 году из 195 человек, пострадавших на участке Эльберфельд местной железной дороги, не менее 89, т.е. 46%, имели «проблемы с нервами». И хотя противники травматического невроза делали акцент на симулянтах из рабочего класса, история железной дороги рисует иную картину. Самые громкие случаи, когда жалобщики требовали аномальные суммы компенсации, опираясь на сомнительное медицинское заключение, обнаруживаются в высших слоях общества. Эти люди могли позволить себе хорошего адвоката, способного произвести впечатление на судью и отстоять высокие требования. Доказательством служит дело 40-летнего торговца, который в 1907 году попал в железнодорожную катастрофу, никаких явных телесных повреждений не получил, однако был шокирован видом обезглавленного трупа. хотя его нервная система, по замечанию эксперта, «вследствие спекулятивных сделок еще до катастрофы демонстрировала признаки возбудимой слабости», в качестве компенсации ему назначили невероятную по тем временам сумму 140 тысяч марок. Если бы за этим случаем последовали другие, то страховые компании и вправду имели бы повод для паники. В ином случае застрахованный на крупную сумму директор фабрики, путешествуя в спальном вагоне скорого поезда, перенес катастрофу «без телесных повреждений, но с изрядным испугом». «Двенадцать врачей, известнейшие немецкие и австрийские специалисты в области неврологии, единогласно признали его физически и духовно совершенно сломленным человеком», в результате чего он в то время, когда средняя заработная плата в Германии составляла 750 марок в год, получил компенсацию в общей сумме 485 277 марок. Недаром главный врач берлинского Красного креста и доверенный врач Отраслевого страхового общества железа и стали утверждал, что материальные Begehrungsvorstellungen — это не особая черта рабочих и что «у среднего класса и более высоких слоев общества» такие явления выражены еще интенсивнее. Он напомнил о том, что в высших слоях общества врачи сильнее зависели от пациентов (см. примеч. 139). На этом фоне выступления медиков против стремления рабочих к получению пенсий выглядят отвлекающим маневром, чтобы скрыть те постыдные экспертизы, которые они любезно писали для платежеспособных пациентов.

Каким бы ни был материальный итог борьбы с травматическим неврозом, но ее эмоциональное, символическое значение явно было высоким. Недаром вокруг этой темы возникло столько споров и разгоряченной полемики с сердитыми цитатами, часто повторяющимися аргументами и саркастическими выпадами. Нет сомнения — раздражение было искренним. «Для меня любой невротик, требующий ренту, — подлая свинья», — заявлял один медицинский эксперт. Подозрение в симуляции вызывало сильные эмоции, и не только среди медиков. Иногда на симулянтов поступали доносы, особенно в мелких городках и деревушках, где соседи наблюдали друг за другом. Врачи, со всеми своими премудростями, беспомощные против обмана, впадали в бессильную ярость. Историк медицины Акеркнехт вспоминает рассказ своего бывшего начальника — как тот, выписав заключение скрюченной, страдающей спиной пациентке и проводив ее из кабинета, тут же увидел из окна, как та выпорхнула из двери его института «летящей походкой и с прямой спиной». «Смотрите, — обратился он к своему ассистенту, — вот идет паразит, который точит тело немецкого народа!» Противники травматического невроза выступали как знатоки человеческих хитростей, уловок и низостей. Эмоциональные подтексты этих споров сходны с теми, которые сегодня вызывает тема мнимых беженцев. Тогда тоже сталкивались друг с другом две моральные позиции: защитники напоминали о сочувствии и врачебной этике, согласно которой врач всегда должен быть на стороне пациента, а их противники осуждали экспертизу с ее конструкцией травматического невроза как провокацию, программирующую обман врача и вызывающую то расстройство, которое она якобы должна компенсировать. Пациенты, претендующие на травматический невроз, были врачам неприятны — ведь они хотели не лечиться, а лишь продемонстрировать свою болезнь, — к тому же, необходимые экспертизы отнимали много времени. Для неврологических санаториев пациенты, пережившие несчастный случай и направленные туда для наблюдения, были обременительны, если даже не опасны. Даже Густав Ашаффенбург, настроенный к ним в общем доброжелательно, тяжко вздыхал: «Один-единственный такой кверулянт [4] способен одним махом свести на нет усилия врача в целом санатории» (см. примеч. 140).

С социально-исторической точки зрения возникает вопрос, была ли способна эта дискуссия сформировать какие-либо группы по интересам. Как минимум на стороне противников травматического невроза явно наличествовала потребность в едином фронте; но несмотря на поток публикаций, до 1914 года объединения так и не произошло. Еще в 1906 году, когда многие медики уже полностью приняли травматический невроз в чисто научном смысле, Гаупп отмечал, что среди врачей высоки «разногласия», что «большинство врачей […] пребывают в неуверенности» (см. примеч. 141).

Единый фронт складывался с таким трудом отчасти потому, что интересы врачей не были однозначными. Литература по истории травматического невроза до сих пор мало обращала внимание на то, что этот спор проходил в контексте значительно более крупных дебатов: противоборстве врачей со страховыми компаниями, в котором формировалась современная самоорганизация и корпоративный дух немецкого врачебного сословия. В 1900 году был основан Лейпцигский медицинский союз, предшественник Гартмановского союза [5]
, который уже в 1904 году с успехом организовал забастовку врачей в Лейпциге. В те годы в публикациях медицинских союзов преобладал воинственный тон, и готовность к борьбе не утихала до начала Первой мировой войны. Если представить себе всю эту атмосферу, то борьба с «рентным неврозом» выглядит с первого взгляда двусмысленно и запутанно, ведь одно не вяжется с другим. Охота за симулянтами означала желание втереться в доверие к страховым компаниям и позицию против пациента, в то время как генеральная линия формирующейся в то время медицинской корпоративной политики указывала в ровно противоположном направлении.

Но противники травматического невроза настаивали на том, что сама страховая система провоцировала застрахованных сочинять себе такие болезни, как травматический невроз. Таким образом, эта тема подпитывает полемику, направленную против обязательного государственного страхования. Более того: травматический невроз давал медикам идеальную возможность продемонстрировать, что не страховщики, а они являются лучшими гарантами экономии в медицине: дескать, они сами представляют подлинные интересы своих пациентов, в то время как страховщики порождают мнимых больных. Нападая на страховую систему в целом, медики в то же время доказывали страховым компаниям и отраслевым страховым обществам, что достойны доверия. Для многих врачей это было жизненно важно, потому что в отличие от более позднего времени врачи находились тогда в позиции подчинения страховщикам. Тем сильнее им приходилось защищаться от слухов, что их экспертизы носят соглашательский характер. Впрочем, полемику вокруг травматического невроза стоит читать более внимательно: после резких протестных жестов авторы нередко находили лазейку, чтобы при случае иметь возможность все же его признать (см. примеч. 142).

Феноменален был не только накал критики — удивляет также и то, как цепко травматический невроз сохранял свои позиции. Процедуры ИСС, апелляционной инстанции в случае отказных дел, создают впечатление тщательной и продуманной проверки приходящих жалоб. В одном случае ИСС присовокупила к позитивному решению принципиальное заключение: «Не соответствовало бы духу социального законодательства, если бы тот факт, что в медицинской науке по вопросам некоторых болезней еще господствует несогласие, подлежал бы трактовке не в пользу пострадавшего в том смысле, что в основу решений были бы положены недоброжелательные для него мнения отдельных медицинских авторитетов». Примечательно, что служащие ИСС не требовали «современных научных данных», а стремились на основе различных экспертных мнений составить собственное. Как установил Грег Эгхигиян, изучая акты ИСС, многие признанные симулянтами рабочие «с большим успехом» проходили апелляционную инстанцию. Не только кверулянтство и бойцовый менталитет заставляли застрахованных так настойчиво бороться за пенсии и компенсации, опыт показывал, что эта борьба нередко окупалась. Риска здесь не было — сам процесс был бесплатным (см. примеч. 143).

Общая атмосфера того времени настраивала на признание травматического невроза: неврастенические жалобы казались серьезным заболеванием, а от несчастных случаев, особенно если они были связаны с новыми технологиями, ожидали длительного шокового эффекта. Эстер Фишер-Хомбергер имела все основания назвать практику выплаты возмещения до 1914 года «великодушной» (см. примеч. 144). Даже критики травматического невроза до 1914 года редко настаивали на полном отказе от выплат, в основном они ратовали за то, чтобы вместо постоянной пенсии выплатить одноразовую компенсацию, — «и тогда вы увидите», говорили они, «как быстро пройдет расстройство». Одноразовая выплата стала до 1914 года обычным компромиссом в подобных спорах.

Оценивать травматический невроз и споры вокруг него нелегко. Если исходить из того, как после 1914 года критика травматического невроза сливается со страшной травлей «военных истериков», то невольно принимаешь сторону Оппенгейма. Напротив, если исходить из долговременных тенденций к росту расходов на медицину и общей медикализации общества, начинаешь понимать врачей, настаивавших на экономии и осторожности в очень сложной и не прозрачной для медиков сфере и пытавшихся защитить добросовестных застрахованных от мошенничества мнимых больных. Социальное государство надолго сохранит свою легитимность только в случае успешной борьбы со злоупотреблениями. Правда, противники травматического невроза скорее пеклись не о сохранении социального государства, но о его дискредитации.

Дискуссия в целом страдала от того, что нужно было иметь устойчивые позиции на terra incognita. Многое до сих пор остается непонятным. В принципе, можно с уверенностью сказать, что несчастный случай, каким бы он ни был, способен вызвать хронические «нервные» расстройства, но и с такой же уверенностью можно говорить и о том, что зачастую причина лежит не только в самой аварии, но и предрасположенности конкретного человека. И конечно, единой картины заболевания, с какой ассоциируется термин «травматический невроз», не существует. Все это было более или менее ясно уже и до 1914 года. В общении с конкретными людьми резкое разграничение между объективными и мнимыми расстройствами теряло свою четкость. В документах нередко встречаются такие случаи, которых не увидишь в научной литературе, потому что они не предлагают внятных аргументов в пользу какой-либо одной позиции. Взять хотя бы случай 43-летнего берлинского столяра Эдуарда Бальццуна, который в 1908 году был на две недели направлен в Дальдорф, после тщетных попыток подать иск на получение пенсии в Страховое общество столяров. Страховое общество к тому времени уже забраковало дорогостоящую «полипрагмазию» [6] от одного врача: окружной врач поставил на пациента штамп «опасного для общества душевнобольного». Однако в Дальдорфе, напротив, у него признали «типичные формы тяжелого травматического невроза». Поначалу говорилось, что Б. «несколько лет назад упал с лифтом в подвал и с тех пор имеет проблемы с нервами», может передвигаться только с палками и полагает, что он тогда сломал позвоночник. Рентгеновское исследование ничего не обнаружило (однако надо вспомнить о том, что этот метод был тогда еще очень несовершенен). Однако в дальнейшем в Дальдорфе стали всплывать другие несчастные случаи, все более отдаленные во времени, и Бальццун уже им приписывал начало своего недуга: в мае 1907 года на стройке он упал с высоты второго этажа и потерял сознание; в январе 1907 года отравился бензином; в 1900 году его правая рука попала в строгальный станок; в 1896, работая на мельничном шлюзе, он получил тяжелый удар по голове; в 1892 лошадь ударила его копытом, оставив рану на лбу; в 1889 приводным ремнем ему повредило правую руку… Складывается впечатление, что для многих рабочих было тогда вполне нормальным пережить множество травм и в пожилом возрасте оказаться физически израненным. Сотрудники Дальдорфа поняли это так же, как сегодня понимаем мы: страдания рабочего были подлинными, и между его скверным самочувствием и пережитыми несчастными случаями существовала причинно-следственная связь. Но попытки доказать ее были обречены на провал (см. примеч. 145). И это вполне типичный пример.

Сравнение с раздраженной полемикой о травматическом неврозе помогает оценить куда более мирный дискурс о неврастении. В этом случае медики не так сильно переживали болезненный конфликт между ролью целителя и ролью неподкупного эксперта. Вопросы о том, психической ли природы расстройство или физической, эндогенной или экзогенной, временное оно или хроническое, не требовали совершенно определенного и однозначного ответа. И если расстройство оказывалось психогенным, то это было не концом дискуссии, но началом новой.

Какую роль играла неврастения в понимании травматического невроза? Прежде всего положительную; неврастения была необходима уже для того, чтобы проявления травматического невроза в принципе воспринимались как симптом болезни. Но и противники травматического невроза использовали неврастению в своих целях.

Стандартный аргумент против назначения ренты гласил, что недуг подателя иска — не более чем обычная неврастения, а она может иметь множество причин. Растущее стремление объяснять травматический невроз не несчастным случаем, а борьбой за получение пенсии, также опиралось на учение о неврастении, ведь главной причиной неврастении считалась «борьба за существование». Правда, парадокс состоял в том, что в случае «рентного невроза» сам больной был причиной борьбы. В этих спорах на сцену вышел новый тип неврастеника: не жалкая смесь слабонервности и нерешительности, а псевдоневрастеник, способный к удивительной целеустремленности и цепкости, если речь идет о реализации его заветного желания (см. примеч. 146).

Примечательно, что эксперты страховых компаний никогда не заговаривали о том, существует ли неврастения как реальная болезнь; ведь если неврастения и не давала повода к получению пенсии, то все же она была одной из главных причин посещения врачей и курортов. В 1907 году статья в Ärztlichen SachverständigenZeitung сообщала, что «нагрузка для казны вследствие многочисленных курортных курсов» для государственных служащих, страдающих неврастенией, со служебной точки зрения «стала несколько пугающей». Еще долгое время была в ходу расхожая фраза «у меня плохо с нервами, пора на курорт». Однако единого фронта против неврастении так и не сложилось. Вероятно, сыграло свою роль то, что выплаты здесь были далеко не столь высоки, как при травматическом неврозе, и неврастения даже использовалась как контраргумент против него. Получить даже простой больничный листок по причине неврастении было нелегко, по крайней мере для рабочего человека; страховые эксперты разработали директиву, по которой медицинские экспертизы должны «демонстрировать, что жалобы на неврастению в общем не нарушают трудоспособность, более того, труд есть лучшее средство против неврастении». Тем не менее берлинские квалифицированные рабочие с диагнозом «неврастения» долгое время направлялись в санаторий Белиц, обстановка которого, по словам французского журналиста Гюре, была апогеем роскоши. «Один раз вкусив жизни в Белице, они больше не хотят работать», — рассказывали ему там. Так что нервная слабость все же действовала на нервы страховым компаниям. Однако признание неврастении серьезной болезнью до 1914 года было настолько банальным, что противодействие ему со стороны страховых компаний не имело смысла. И только в 1920-е годы, когда неврастения стала терять свой авторитет в научном мире, жалобы на неврастеников как серьезную обузу для больничных касс стали звучать громче. Эрвин Лик, один из пионеров национал-социалистической медицины, теперь выступил против неврастении в том же стиле, какой раньше использовался против травматического невроза: немецкая система больничного страхования ведет целые «народные слои к неврастении и ипохондрии» (см. примеч. 147). Он забыл о том, что неврастения родом из США — страны, тогда еще совершенно не затронутой соблазнами социального государства.

Получить ренту по причине одной только неврастении, исключая отдельные профессиональные группы, было нелегко, даже если порой наблюдалась тенденция к большей щедрости (см. примеч. 148). Да и размер назначаемых пенсий был не столь высок, чтобы они сами по себе заранее вызывали неврастению. Страховое общество горняков в 1923 году сообщало, что считает «пенсии за заболевания нервного характера […] изначально очень низкими». Выразительный пример обращения с неврастеничными женщинами приведен в статье 1917 года о признании женских болезней приобретенными. Если автор рекомендовал «активнее чем прежде» признавать неврастению у женщин «основанием длительной инвалидности», то значит, он исходил из того, что до сих пор это делалось лишь крайне неохотно. Он имел в виду, прежде всего, определенный тип женщин-неврастеничек, а именно «пожилых, по большей части одиноких, страдающих хроническими женскими болезнями работниц промышленности». За текстом статьи угадывается безмолвная нужда, не обсуждаемая в специальной литературе: «с самой юности годами пребывая в монотонном труде, разрушающем мышцы и нервы, они хронически переутомлены и старятся раньше времени физически и духовно». «Хроническое малокровие и неврастения» — это «стигмы их профессии». Даже если такой женщине «всего лишь 40», то в «запущенных случаях» ей «уже почти нельзя помочь»:

«Гинекологические заболевания при хронической фабричной работе уже не вылечишь; прибегали уже и к операциям, и ко всему возможному. Многократно испытанные курсы лечения в санаториях, неврологических лечебницах и на природных курортах помогают лишь временно. Пару недель на фабрике — и все болезни возвращаются. Такие пациентки были и остаются заботой и мучением для врача, фабрики, начальства и больничной кассы. […] Страховщикам следовало бы проявлять снисхождение и почаще признавать у таких пациенток инвалидность, даже если она наступает неожиданно рано. Они заслуживают этого более многих других» (см. примеч. 149).

В сравнении с многословными дебатами вокруг травматического невроза, где жалобщиками были преимущественно мужчины, бросается в глаза, как мало внимания неврологи уделяли гораздо более распространенным нервным расстройствам у женщин, изношенных физическим и нервным трудом. Однако концепт неврастении и здесь свидетельствует об основной тенденции к гуманности и равноправию полов — даже в самые тяжелые военные годы.

 

Примечания

1. Реже в специальной литературе (ввиду возникающей двусмысленности) используется понятие «пенсионный невроз».
2. Термином Begehrungsvorstellung с 1895 года (Адольф фон Штрюмпель) в контексте споров о травматическом и «рентном» неврозах стали обозначать психопатологическую реакцию пациента, когда невроз определялся не самой полученной травмой, но представлением пациента о компенсациях, которых он гипотетически может за нее добиться, так что навязчивое желание получить ренту оказывается сильнее непосредственных последствий приобретенной травмы и на фоне самоубеждения пострадавшего в своей нетрудоспособности выливается в так называемый рентный невроз.
3. «Катедер-социализм», а также «кафедральный социализм» — движение консервативных экономистов против идей социал-демократического и марксистского толка. Катедер-социалисты выступали за вмешательство государства в экономику страны в форме «государственного социализма». Само название, предложенное Генрихом Оппенгеймом, обусловлено тем, что большинство представителей кафедрального социализма занимали в университетах профессорские кафедры.
4. Кверулянтство (от лат. querulus — жалующийся) — борьба человека за свои ущемленные права и интересы, которая переходит в болезненное сутяжничество. Крепелин ввел понятие «кверулянтский бред».
5. Гартмановский союз — основанное в 1900 году лейпцигским врачом Германом Гартманом профессиональное сообщество, представляющее интересы врачей.
6. Полипрагмазия — назначение (или также употребление) большого количества лекарственных средств или терапевтических процедур одновременно.

Источник: Радкау Й. Эпоха нервозности. Германия от Бисмарка до Гитлера. М.: Изд. дом Высшей школы экономики, 2017. С. 338–352.

Комментарии